Conditions Générales de Vente

Les présentes conditions d’utilisation sont régies, interprétées et exécutées conformément à la loi française

Article 1 : Objet

Les présentes conditions générales de prestation visent à définir les relations contractuelles entre « Shen-ti Caldas Formation » et ses clients et s’appliquent à tous les produits et toutes les prestations de formation (en présentiel, à distance ou mixte) proposées par « Shen-ti Caldas Formation ».
Les présentes conditions générales ne concernent que les achats effectués par les acheteurs situés en France, dans les Dom-Tom et livrés sur le territoire français. Pour les autres zones francophones, prendre contact avec le prestataire.
Les présentes conditions générales de vente sont conclues entre, d’une part, le prestataire, et d’autre part, le client, pour tout achat de produit en ligne ou de prestation de formation en présentiel par le client auprès du prestataire.
Le terme « prestataire » désigne : « Shen-ti Caldas Formation », dont le siège Social est domicilié au 11, rue du pic du mégal 31240 L’Union, représentée par Mr Caldas David en qualité de Formateur indépendant, immatriculé sous le numéro Siren : 47949403100056 et enregistrée sous le numéro n°73 31 06567 31 auprès de la région Occitanie cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’état.

Le terme « client » désigne : toute personne morale ou physique ayant acheté un produit ou une prestation de service auprès du prestataire.

Le terme « financeur » désigne : les financeurs (OPCO, Pôle emploi, Région, entreprise, etc.) qui prennent en charge tout ou partie du prix des prestations de formations de certains clients.

Toutes autres conditions n’engagent le Prestataire qu’après acceptation expresse et écrite de sa part.
L’acquisition d’un produit ou d’un service à travers le présent site implique une acceptation sans réserve par l’acheteur des présentes conditions de vente.

Article 2 : Caractéristiques des biens et services proposés

Toutes les informations sur les produits et services (programmes, objectifs, moyens pédagogiques, matériel, prix) figurent sur les documents comme : brochures, prospectus ou site internet du Prestataire ; et sont faites pour que le client puisse faire un choix éclairé sur le contenu de ces produits et services. Le cas échéant, le client peut contacter le prestataire pour s’assurer que son choix soit adapté à ses besoins.

L’inscription à une formation ou l’achat en ligne de prestation de formation par le Client vaut acceptation sans restriction ni réserve des présentes Conditions Générales.

Le Client reconnaît avoir la capacité requise pour contracter et acquérir les Produits et les Services proposés le prestataire.

Le prestataire se réserve de pouvoir modifier ses conditions de vente à tout moment. Dans ce cas, les conditions applicables seront celles en vigueur à la date de la commande de l’acheteur.

Article 3 : Documents d’informations

Article 3.1. Pour les formations en présentiel 

Les documents contractuels qui régissent l’accord des parties sont :

  • Les présentes conditions générales,
  • Les devis et programmes des prestations,
  • Les fiches d’inscription,
  • Le règlement intérieur du prestataire lorsque les prestations sont effectuées en présentiel qui est envoyé par mail,
  • Les contrats ou conventions de formations professionnelles acceptés par les parties,
  • L’accord de prise en charge de la prestation par l’organisme financeur
  • Les attestations de présence, et l’attestation de fin de formation
  • La facturation,

Article 3.2. Pour les formations en e-learning

Les documents contractuels qui régissent l’accord des parties sont :

  • Les présentes conditions générales,
  • Les programmes des prestations,
  • La création d’un compte utilisateur,
  • Le suivi de la formation en ligne, la réalisation des tests en ligne, l’attestation de formation
  • La facturation,

Les dispositions des conditions générales et des documents précités expriment l’intégralité de l’accord conclu entre les parties. Ces dispositions prévalent donc sur toute proposition, échange de lettres, notes ou courriers électronique antérieures à sa signature, ainsi que sur toute autre disposition figurant dans des documents échangés entre les parties et relatifs à l’objet du contrat.

Article 4 : Conditions d’inscriptions

Les formations proposées par le prestataire sont ouvertes à toute personne sans exigence d’un niveau d’études spécifique.

Avant toute inscription ou achat en ligne, le client doit s’assurer que son état de santé soit compatible avec le thème de la ou des formations qui ont étaient choisies. Dans le cas où il présente une pathologie particulière, il lui sera demandé de prendre contact avec son médecin et de lui demander un certificat d’aptitude au suivie de la formation choisie.

Avant de valider l’inscription ou l’achat, il sera demandé nous vous demanderons de prendre connaissance des conditions d’inscriptions ainsi que du règlement intérieur qui sont disponibles sur notre site internet.

Article 4.1. Pour les formations en présentiel

En fonction du projet du client il va suivre une formation soit au titre de « Formation loisir » ou de « formation professionnelle ». Le client indique au moment de l’inscription dans quel cadre il suit la formation.

  • Dans le cas où une personne physique entreprend une formation à titre individuelle et à ses frais, il sera établi un contrat de formation professionnelle signé par les deux parties (prestataire et client) en application des articles L.6353-3 à L.6353-9 du Code du Travail.
  • Dans le cas où un client entreprend une formation par l’intermédiaire d’un financeur, il sera établi une convention de formation professionnelle, signée par les trois parties (prestataire, client, financeur) en application de l’article L.6353-2 du Code du Travail.

Pour l’inscription à l’une des formations du prestataire, le client doit simplement lui faire parvenir

  • Un bulletin d’inscription dument complété
  • Un chèque d’Arrhes (montant indiqué sur le bulletin d’inscription). Ce chèque ne sera pas encaissé avant le début de la formation.
  • Un contrat de formation professionnelle complété, daté et signé, qui reprend les horaires, les moyens pédagogiques, les dates, le tarif, le lieu de formation, le formateur, les conditions d’annulation, etc.

A réception de ces documents un mail de confirmation d’inscription est envoyé au client avec toutes les informations sur la formation : date, lieu de formation, fournitures, horaires.

Pour les formations longues

  • Un entretien préalable est réalisé avec le responsable de la formation (entretien téléphonique si vous êtes à l’étranger ou dans l’incapacité de venir sur place) pour vérifier avec vous que l’action de formation est en adéquation avec votre projet professionnel.

Article 4.2. Pour les formations en ligne 

Pour les formations en ligne, l’achat de la formation vaut pour inscription et le client dispose immédiatement du contenu de sa formation sur le site https://www.formation-bienetre-toulouse.fr, en se connectant avec les identifiants qu’il à choisi en se créant un compte.

Pour cela, il devra compléter une fiche d’identification et créer son mot de passe. Il pourra ensuite sélectionner la formation qui l’intéresse. L’ajouter au panier de la boutique en ligne, passer la commande, vérifier la commande et la validée, puis passer au paiement sécurisé de sa commande.

Au moment du paiement de la commande, le client sera invité à prendre connaissance de ces conditions générales de vente. La validation de la commande entraîne acceptation des présentes conditions générales de vente, la reconnaissance d’en avoir parfaite connaissance et la renonciation à se prévaloir de ses propres conditions d’achat ou d’autres conditions.

L’ensemble des données fournies et la confirmation enregistrée vaudront preuve de la transaction. La confirmation vaudra signature et acceptation des opérations effectuées.

Le prestataire communiquera par courrier électronique confirmation de la commande enregistrée ainsi qu’une facture.

Il pourra suivre ses commandes dans la rubrique « mon compte » sur ce même site internet.

Article 5 : Tarifs

Tous les tarifs sont en euros. Les tarifs indiqués ne comprennent pas de frais de traitement de dossier. Les prix peuvent faire l’objet de promotions et dans ce cas ils seront explicitement notés sur les supports commerciaux et sites internet.

Article 5.1. Pour les formations en présentiel

Le prix des prestations de formation comprend uniquement la formation, les supports pédagogiques. Les frais de déplacements, de repas et d’hébergement sont à la charge du client.

Pour les formations en présentiel, le client indique au moment de l’inscription dans quel cadre il suit la formation :

– Formation Loisir : Formation suivie pour une pratique dans un cadre familial, non professionnelle, Les prix des formations sont assujettis à TVA pour les formations loisir et le prix est donc en TTC.

– Formation professionnelle : formation suivie par un particulier dans le cadre d’une reconversion, d’un projet d’installation ou par un professionnel dans le cadre de l’acquisition de nouvelles compétences. Les prix des formations sont exonérés de TVA pour les formations professionnelles continues et le prix est donc en HT.

Article 5.2. Pour les formations en ligne

Le prix des prestations de formation comprend la formation et les supports pédagogiques.

Le prestataire se réserve le droit de modifier ses tarifs à tout moment mais s’engage à appliquer le tarif en vigueur indiquée au moment de la commande ou de l’inscription.

Article 6 : Conditions de règlement

Article 6.1. Pour les formations en présentiel

Pour les formations en présentiel, les modalités de règlement de la formation (sans escompte, ni remise sauf accord particulier) sera convenu contractuellement dans le contrat de formation et ne pourra être remises en cause unilatéralement par le Client sous quelque prétexte que ce soit, y compris en cas de litige.

Article 6.2. Pour les formations en ligne

Pour les formations en ligne, l’achat de la formation en ligne vaut pour inscription et le client dispose immédiatement du contenu de sa formation sur le site https://www.formation-bienetre-toulouse.fr, en se connectant avec les identifiants qu’il à choisi en se créant un compte.

Le règlement peut se faire par PayPal ou par carte bleue. Pour tout autre type de paiement (espèce, chèque ou virement), il incombe au client de prendre contact directement avec le prestataire pour valider ce type de paiement.

Pour les besoins du paiement, les coordonnées bancaires sont collectées et conservées par le prestataires qui gère le paiement par carte bancaire STRIPE,. Cette procédure suit un standard international de sécurité dont les objectifs sont d’assurer la confidentialité et l’intégrité des données des porteurs de cartes, et ainsi de sécuriser la protection des données de cartes bancaires et de transaction.

En cas de difficulté après l’achat d’un produit, le client est invité à prendre contact avec le prestataire pour régulariser la situation.

Les données enregistrées par Caldas Shen-ti formation constituent la preuve de l’ensemble des transactions passées entre le client et le prestataire.

Le vendeur se réserve le droit de suspendre toute commande en cas de refus d’autorisation de paiement par carte bancaire ou par PayPal.

Article 7 : Prise en charge du coût de la formation par un organisme financeur

En cas de prise en charge partielle ou totale de la formation par une entreprise, pôle emploi, un OPCO ou tout autre financeur, les factures seront transmises par le Prestataire à l’organisme qui prend en charge cette formation avec les justificatifs d’assiduité.

Le client devra faire la demande de prise en charge avant le début de la formation et de prévoir un délai s de traitement du dossier de demande de prise en charge par le financeur.

Après obtention de l’accord, le client devra informer le Prestataire des modalités spécifiques de règlement du financeur en début de formation.

En cas de prise en charge partielle par un financeur du coût de la formation, le Client s’engage à verser au Prestataire le complément éventuel entre le coût total de l’action de formation mentionné au contrat (tripartite : financeur-prestataire-client) et le montant pris en charge par le financeur. Dans ce cas, le Prestataire adressera au Client la facture relative au paiement du complément.

Article 8 : Mise en oeuvre du service

Tout client ayant validé son inscription pour du présentiel ou procédé à un achat de produit en ligne aura un accès libre aux supports pédagogiques (sur Drive ou sur la plateforme de e-learning) durant un an à partir de la date de la validation de l’inscription ou la date d’achat sur la boutique en ligne. Il s’attache à réaliser l’intégralité de la formation dans ce délai.

Au-delà de cette date, Caldas shen-ti formation pourra clôturer l’accès sans préavis complémentaire.

Article 9 : Retard de paiement

En cas de retard de paiement, des pénalités de retard de paiement commencent à courir après mise en demeure par lettre Recommandée avec Accusé de Réception. Les pénalités sont égales à 3 fois le taux d’intérêt légal sur les sommes dues. Tout retard de paiement donnera lieu, en plus des pénalités de retard, au versement d’une indemnité forfaitaire pour frais de recouvrement au profit du créancier, d’un montant de 40 €, conformément à l’article D.441-5 du Code du Commerce. Cette indemnité sera due de plein droit et sans formalité par le professionnel, en situation de retard

En cas d’absence ou de retard de paiement, le prestataire se réserve le droit de suspendre la présence du client aux prochaines sessions de formations et de ne pas délivrer l’attestation de fin de formation sans que le client ne puisse prétendre à aucune indemnité, pour quelque raison que ce soit, ni bénéficier d’un quelconque remboursement ou avoir.

Article 10 : Législation des métiers du bien-être

Les informations, conseils et opinions proposés dans les documents à vocation pédagogique (pdf, vidéos, audios, présentations powerpoint, etc.) ne doivent pas être utilisés comme outil de diagnostic, être substitués à un diagnostic médical, à la réalisation d’une prescription. Il n’est pas autorisé de modifier la posologie d’un traitement prescrit ou de demander de l’arrêter. Le client devra toujours tenir compte de traitement proposé par le médecin de ses clients et prendre contact avec lui pour obtenir un avis médical éclairé sur les propositions de soins naturels proposés par le client.

Toutes les informations contenues dans ces supports sont issues de la littérature historique et traditionnelle des métiers du bien-être.

Quoi qu’il en soit, le client est informé durant la formation sur la législation Française pour l’exercice des métiers du bien-être et doit continuer à s’informer sur l’évolution de la législation même à l’issue de la formation.

Ni les formateurs, ni l’école Shen-ti ne sauraient être tenus pour responsables d’éventuelles erreurs et de leurs conséquences d’une mauvaise utilisation des informations contenues dans les documents pédagogiques.

Article 11 : Délais de rétractation

Article 11.1. Pour les formations en présentiel 

A compter de la date de signature du bulletin d’inscription et du contrat de formation, le client dispose d’un délai de 14 jours pour se rétracter sans avoir à faire valoir de motif, il en informe l’organisme de formation par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas, aucune somme ne peut être exigée du client.

Au-delà du délai de 14 jours, le client peut rompre le contrat uniquement en cas de force majeure (selon les modalités de l’article 13). Le délai cours à compter du jour de la confirmation d’inscription.

Article 11.2. Pour les formations en distanciel 

Pour toute commande en ligne de produit, le client qui a procédé à l’achat dispose d’un délai de 14 jours pour se rétracter sans avoir à faire valoir de motif, il en informe le prestataire par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas, aucune somme ne peut être exigée du client.

Au-delà du délai de 14 jours, le client peut rompre le contrat uniquement en cas de force majeure (selon les modalités de l’article 13). Le délai cours à compter du jour de l’achat du produit en ligne et donc de la mise à disposition du produit au client.

Il appartient au client souhaitant exercer son droit de rétractation de respecter les modalités suivantes : la décision de se rétracter doit se matérialiser par l’envoie d’un courrier dénué d’ambiguïté ou du formulaire de rétractation mis à disposition en annexe des présentes conditions générales de vente. Le formulaire doit être adressé par courrier recommandé avec accusé de réception à l’adresse Caldas Shen-ti Formation 11, rue du pic du mégal 31240 L’Union

Un formulaire de rétractation est en Annexe des présentes conditions générales de vente pour que le client puisse exercer son droit de rétractation.

Article 12 : Responsabilité et assurance

Article 12.1. Pour les formations en présentiel

Tout client qui s’est inscrit pour une formation en présentiel doit avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement qui est présent sur le site et en affichage sur le lieu de formation.

Le prestataire ne pourra être tenue responsable d’aucun dommage ou perte d’objets et effets personnels apportés par les stagiaires.

Le Client s’oblige à souscrire et maintenir pendant la durée de la formation une assurance responsabilité civile couvrant les dommages corporels, matériels, immatériels, directs et indirects susceptibles d’être causés par ses agissements au préjudice du Prestataire ou de tiers éventuels. Le Prestataire ne doit pas pouvoir être inquiété ou sa responsabilité recherchée du fait des agissements du client

Article 12.1. Pour les formations en distanciel  

Le Client s’oblige à souscrire et maintenir pendant la durée de la formation une assurance responsabilité civile couvrant les dommages corporels, matériels, immatériels, directs et indirects susceptibles d’être causés à des tiers dans le cadre de sa pratique d’exercices pratiques.

Le prestataire, dans le processus de vente en ligne, n’est tenu que par une obligation de moyens ; sa responsabilité ne pourra être engagée pour un dommage résultant de l’utilisation du réseau Internet tels que perte de données, intrusion, virus, rupture de service, ou autres problèmes involontaires. Il ne sera jamais tenu responsable des erreurs, manquement ou tromperie d’une entreprise partenaire et contractuelle.

Le prestataire, dans le processus de vente en ligne, n’est tenu que par une obligation de moyens ; sa responsabilité ne pourra être engagée pour un dommage résultant de l’utilisation du réseau Internet tels que perte de données, intrusion, virus, rupture de service, ou autres problèmes involontaires. Il ne sera jamais tenu responsable des erreurs, manquement ou tromperie d’une entreprise partenaire et contractuelle.

Pour les formations en présentiel et à distance

Le prestataire ne pourra être tenue responsable d’une mauvaise utilisation des informations et des techniques enseignées par le prestataire.

Article 13 : Assiduité

A partir de l’inscription à un formation ou de l’achat d’une formation en ligne, la participation à la totalité de la formation est obligatoire. L’assiduité fait partie des critères d’évaluations pour l’obtention de l’attestation de formation

  • Pour le présentiel, toute absence à un cours doit être exceptionnelle et nécessitera un justificatif écrit. De plus, le stagiaire devra procéder au rattrapage des modules manqués qui resteront facturés de plein droit.
  • Pour les formations en ligne, la lecture des leçons, le visionnage des vidéos et la réalisation des QCM d’auto-évaluation est obligatoire. De même la non participation aux quizz ne présume jamais de l’abandon de la formation.

Article 14 : Annulation-Report-Cessation anticipée-Absence des formations en présentiel

Article 13.1. Par le client 

Annulation ou désistement

Toute annulation 15 jours où plus avant le début des cours donnera lieu à un avoir valable un an. Le prestataire proposera d’autres dates de formation et cet avoir pourra être utilisé pour une autre session de formation.

Toute annulation moins de 15 jours avant le début des cours ne donnera lieu à aucun avoir et le prestataire retiendra le règlement des arrhes.

Pour toute annulation à la date de la formation ou non présentation du client à la formation le prestataire facturera au client la totalité de la formation.

Cessation anticipée

En cas de cessation anticipée de la formation du fait de l’abandon du stage par le stagiaire pour un motif de force majeure dûment reconnue, le présent contrat est résilié et seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue dans le contrat de formation. Cette cessation anticipée doit être signalée et confirmée par écrit.

Article 13.1. Par le prestataire

Annulation Report

Les stages auront lieu à partir de 4 inscriptions et pour maintenir une certaine qualité de l’enseignement le prestataire limite le nombre de participants à 16 personnes. Aucun dédommagement ne pourra être exigé si le prestataire annule une session de formation par un nombre d’inscrit insuffisant. Les sommes versées seront intégralement remboursées. Cette annulation doit être signalée et confirmée par écrit.

Le Prestataire se réserve le droit d’annuler une formation, de modifier le lieu de son déroulement ou le choix des animateurs, si des circonstances indépendantes de sa volonté l’y obligent. Dans ce cas il informe le Client au minimum 3 jours ouvrés avant le début de la formation. Ce délai est applicable sauf cas de force majeure justifiée. Aucun dédommagement ne pourra être exigé et les sommes versées seront intégralement remboursées.

Cessation anticipée

En cas de cessation anticipée de la formation du fait de l’organisme de formation pour un motif de la force majeure dûment reconnue, le présent contrat est résilié et seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue dans le contrat de formation.

    Article 15 : Propriété intellectuelle

    La structure générale des sites, vitrine (http://www.shen-ti.com) et boutique (https://www.formation-bienetre-toulouse.fr), ainsi que les textes, graphiques, images, sons et vidéos la composant, sont la propriété de l’école Shen-ti. Il en va de même pour tous les supports pédagogiques fournis au client, que ce soit des supports papiers, pdf, audio, vidéos, PowerPoint, etc. Toute représentation et/ou reproduction et/ou transmission de ses identifiants et/ou exploitation partielle ou totale de ce site, par quelque procédé que ce soit, sans l’autorisation préalable et par écrit de Caldas Shen-ti formation est strictement interdite et serait susceptible de constituer une contrefaçon au sens des articles L 335-2 et suivants du Code de la propriété intellectuelle.

      Article 16 : Informatique et libertés, protection des données personnelles

      Protection de vos données personnelles

      Shen-ti Caldas formation s’engage à protéger vos données personnelles et votre vie privée. Nous utilisons les informations que vous nous transmettez par exemple en adhérant à notre newsletter, en complétant des formulaires pour poser des questions, ou pour toute inscription à l’une de nos formations dans le seul but de répondre à vos demandes, nous permettre de réaliser des statistiques de visites de notre site et/ou vous faire part d’offres présentes sur notre site, susceptibles de vous intéresser.

      Afin de protéger la confidentialité de vos données personnelles, Shen-ti Caldas Formation s’engage à ne pas divulguer, ne pas transmettre, ni partager vos données personnelles avec d’autres entités, entreprises ou organismes, quels qu’ils soient.

      Comment pouvez-vous modifier vos informations sur notre site ?

      En application de l’article 27 de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel modifiée par la loi n°2004-801 du 6 août 2004, vous disposez d’un droit d’accès et rectification et de suppression sur les données vous concernant comme prévus à l’article 34 et suivants de la loi précitée, ainsi que dans la nouvelle loi « RGPD ». Pour exercer ces droits, ou bien pour toute autre question ou requête concernant la protection de vos données personnelles, vous pouvez nous envoyer un email à  contactshenti@yahoo.fr ou nous contacter par courrier postal à l’adresse suivante : Shen-ti Caldas Formation ; 11 rue du pic du mégal 31240 L’Union.

      Contact du DPO (Data Protection Officer) : Caldas David (contactshenti@yahoo.fr)

        Article 17 : Force majeure

        Toutes circonstances indépendantes de la volonté des parties empêchant l’exécution dans des conditions normales de leurs obligations sont considérées comme des causes d’exonération des obligations des parties et entraînent leur suspension.

        La partie qui invoque les circonstances visées ci-dessus doit avertir immédiatement l’autre partie de leur survenance, ainsi que de leur disparition.

        Seront considérés comme cas de force majeure tous faits ou circonstances irrésistibles, extérieurs aux parties, imprévisibles, inévitables, indépendants de la volonté des parties et qui ne pourront être empêchés par ces dernières, malgré tous les efforts raisonnablement possibles. De façon expresse, sont notamment considérés comme cas de force majeure ou cas fortuits, outre ceux habituellement retenus par la jurisprudence des cours et des tribunaux français : le blocage des moyens de transports ou d’approvisionnements, tremblements de terre, incendies, tempêtes, inondations, foudre, l’arrêt des réseaux de télécommunication ou difficultés propres aux réseaux de télécommunication externes aux clients.

        Les parties se rapprocheront pour examiner l’incidence de l’événement et convenir des conditions dans lesquelles l’exécution du contrat sera poursuivie. Si le cas de force majeur a une durée supérieure à trois mois, les présentes conditions générales pourront être résiliées par la partie lésée.

          Article 18 : Cas de différent

          Toutes les contestations relatives à la vente de biens et de prestation de services conclus par le prestataire ainsi qu’à l’application ou des présentes conditions générales de vente sont régies par la loi Française. Les parties conviennent d’épuiser toutes les solutions amiables concernant l’interprétation, l’exécution ou la réalisation des présentes, avant de les porter devant le Tribunal de commerce de Toulouse

            Annexe : Formulaire de rétractation

            Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter de votre commande passée pour tout produit ou service (sauf exclusions ou limites à l’exercice du droit de rétractation suivant les conditions de générale de vente applicables)

            A l’attention de : Caldas Shen-ti formation 11, rue du pic du mégal 31240 L’Union

            Mme, M. :

            Adresse :

            Code Postal :                                       Ville :

            Tél. :                                                   Adresse e-mail :

            En raison du motif suivant

             

            Je vous notifie par la présente ma rétraction du contrat portant sur la vente du bien/formation ci-dessous :

            • Commande effectuée le……………………………………………………………………
            • Reçue le……………………………………………………………………
            • Formation concernée……………………………………………………………………
            • Moyen de paiement utilisé : CB/chèque/Paypal (rayer les mentions inutiles)

            Date :                                                                          Signature :

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